一、0型黏膜下肌瘤剔除术
（一）手术步骤
1.常规外阴阴道消毒、铺无菌手术巾后，探针探查宫腔深度；
2.扩宫器依次扩张宫颈至Hegar12号；
3.置入宫腔镜全面探查，明确肌瘤位置与类型、同时注意子宫内膜、双侧输卵管开口以及子宫腔形态。
4.0型肌瘤体积较小时，以宫腔电切镜环形电极直接切断瘤蒂，卵圆钳钳夹取出瘤体；若肌瘤体积较大，不能经过宫颈直接取出时，通过环状切割电极沿肌瘤左、右侧或上、下两侧交替切割，使瘤体呈现“沟槽状”形态，一方面便于使用卵圆钳钳夹，同时也缩小了肌瘤体积，更容易通过宫颈管取出(图15-3)。
图15-3 从肌瘤左侧、右侧切成“X”型沟槽
5.瘤体被钳夹取出后，以环状切割电极切除肌瘤根蒂部包膜组织。
6.置入宫腔镜全面检查子宫腔形态，特别注意瘤蒂创面处是否有活动性出血。
（二）术后处理
1.心电、血压监护2小时，低流量吸氧2小时。
2.患者清醒后即可下床活动，术日晚可进食半流质饮食，术后第1日恢复正常饮食。
3.静脉滴注抗生素预防感染。
（三）手术风险与防治
1.子宫肌壁损伤：
通常发生在肌瘤根蒂部的子宫肌壁，严重时可发生子宫穿孔。由于带蒂的黏膜下子宫肌瘤存在于宫腔内可刺激子宫收缩以排出肌瘤，再加之瘤体重量的牵拉作用，使瘤蒂部子宫肌壁不同程度地向宫腔内延伸，瘤体越大，瘤蒂局部肌壁组织向宫腔的延伸越严重，在切除肌瘤根蒂部时就越容易损伤肌壁组织。有时，由于肌瘤体积过大充满宫腔时，可致视野显示不清而损伤对侧子宫肌壁组织。因此，施术中应充分膨胀宫腔，辨清解剖学层次，同时，利用影像学的引导作用监测切割深度。
2.术中大出血：
0型黏膜下肌瘤根蒂部与子宫肌壁接触面积相对较小，施术中不易发生致命性大出血。当肌瘤体积较大，内膜肥厚时，施术中大出血的风险增加。因此，做好术前评估与术前预处理，防范大出血发生。
（四）施术技巧与注意事项
1.当肌瘤直径＞3cm时，应通过环形电极切割肌瘤组织使其体积缩小后，再切断瘤蒂钳夹，这样更有利于瘤体取出。
2.使用卵圆钳钳夹瘤体组织要在B超引导下进行;卵圆钳夹持肌瘤后一边捻转一边向下牵拉，在超声声像图上可看到肌瘤离开原附着部位向下移动，术者手中有沉重感。
3.强调充分宫颈预处理的作用，避免宫颈损伤。在施术中，当较大肌瘤通过宫颈管时，避免强行牵拉，应在肌瘤部分显露在宫颈外口时，使用尖刀或剪刀劈开瘤体或环形切割瘤体，待肌瘤体积缩小后再娩出。
二、Ⅰ型、Ⅱ型及肌壁间内突肌瘤剔除术
（一）手术步骤
1～3同0型黏膜下肌瘤剔除术。
4.肌瘤开窗。通过宫腔镜针状或环形电极，于肌瘤最突出部位分离/切开瘤体表面被覆组织，使瘤核外突(图15-4)。
5.以环状电极自上至下纵行电切瘤体组织使之体积缩小，逐块取出。
6.当肌瘤体积较大，开窗后向宫腔内突明显时，可在B超监护下以卵圆钳钳夹瘤体组织向外旋转、牵拉取出(图15-5)。
图15-4 肌瘤开窗
A.肌瘤突出的部位；B.肌瘤开窗；C.开窗后瘤核突出；D.环状电极切除瘤核
图15-5 卵圆钳夹除部分瘤体组织向外旋转牵拉
7.待肌瘤切除干净后，再次置入宫腔镜修整肌瘤包膜与瘤腔，注意创面出血以及子宫腔形态。
8.对肌瘤根蒂部宽大的患者，如果尚未生育，应尽量避免切除过多的包膜组织，以免造成局部内膜损伤，影响妊娠;如患者没有生育要求、月经过多，应尽可能切除瘤体周边内膜，减少月经量。
9.无蒂黏膜下肌瘤，特别是Ⅱ型及肌壁间内突肌瘤由于肌瘤瘤腔波及子宫肌壁深肌层，通常出血较多，需放置宫腔球囊压迫止血。通常以Foley尿管代替宫腔球囊放置宫腔，球囊内注入生理盐水10～30ml，根据肌瘤体积和瘤腔大小与深度酌定。
（二）术后处理
1～3同0型黏膜下肌瘤剔除术。
4.球囊压迫止血时间通常在6～8小时后放出球囊内液体量的50%，观察出血情况，如无出血2小时后拔出球囊;如若出血量增加，将原液量再次注入球囊直至出血停止。
（三）手术风险与防治
1.子宫肌壁损伤：
Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤根蒂部宽大，虽瘤体起源于子宫内膜，但均会有不同程度向子宫肌层内扩展，其与肌壁间内突肌瘤的区别在于前者突入宫腔部分的瘤体表面覆盖子宫内膜，而后者肌瘤表面覆盖的是子宫内膜与薄层子宫肌壁组织，因此，手术时更容易损伤到子宫内膜与子宫肌层。施术时应特别注意分清解剖学层次，避免对子宫内膜与肌层组织的破坏。
2.术中大出血：
Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤血供均非常丰富，肌瘤体积越大，施术中大出血的风险越高。认真做好手术前宫腔镜与B超联合评估，充分了解肌瘤的大小、部位与血供情况，酌情选择GnRHa类药物预处理，缩小肌瘤体积、子宫体积以及降低肌瘤血供、薄化内膜厚度等，均是降低术中大出血的必要措施。
3.体液超负荷与稀释性低钠血症：
在使用以高频电为能源的宫腔电切系统时，作用电极在切割肌瘤组织的同时，不可避免地会造成肌瘤周围血管的破坏与血管的管腔裸露，成为灌流介质进入体循环的“门户”。在宫腔镜单极电流循环中使用非电解质介质作为膨宫灌流液体，上述介质在膨宫压力作用下，可在进入患者体循环中，进而引发体液超负荷与稀释性低钠血症发生。宫腔镜双极电路循环中，尽管使用与体液成分接近的电解质介质膨宫，但对于血供丰富且体积较大的瘤体，大量的灌流介质在短时间内通过开放的血管进入体循环，超过机体的代偿极限时，依然有发生体液超负荷、肺水肿与心力衰竭的可能。
因此，宫腔镜手术中无论使用电解质液体或非电解质溶液膨胀宫腔，对灌流液的入量和出量都必须进行连续检测，并根据其差值推算液体吸收量。如果机体内灌流液的吸收量已达到极限值，应立即停止手术操作。当电解质液体吸收量超过1.5～2.0L时，应在严密监护下应用利尿药物，避免迟发性低钠血症的危险。
TCRM手术中一旦发生体液超负荷的体征，应立即停止手术操作，速查电解质情况并按照“利尿、纠正电解质紊乱与强心治疗”的原则进行抢救。
（四）施术技巧与注意事项
1.术前预处理：
子宫腔是一个空间狭小的腔隙，子宫肌壁厚度有限而血供丰富;再加之非孕期子宫颈管的扩张被动且困难，加大了宫腔镜手术的难度。对于无蒂黏膜下肌瘤而言，肌瘤体积越大，手术操作的难度越大，并发症风险越高。因此，有效缩小肌瘤体积，减少瘤体周围血供，缩小子宫体积和纠正贫血，对于保证手术的安全性、减少术中出血十分必要；除此以外，还应重视宫颈软化(宫颈预处理)的作用。
2.术中监护：
Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤在手术操作时，酌情使用B超和(或)腹腔镜监护，是为了及时发现/处理手术并发症。超声监护能够动态了解宫腔镜切割电极作用的方向和深度，及时提示子宫穿孔。但是，超声监护只能发现子宫穿孔，不能进行相应处理。腹腔镜监护主要在以下情况选择:①Ⅱ型黏膜下肌瘤或壁间内突肌瘤，体积较大，施术者对手术的安全性没有把握；②合并浆膜下肌瘤需要同时手术；③合并盆腔内病变需要处理。联合腹腔镜手术能够及时发现完全和不全子宫穿孔，并可同时进行穿孔修补及其他相应处理，最大限度降低手术创伤。
3.内膜保护：
TCRM手术是保留子宫与生育功能的手术，在切除肌瘤的同时避免/减少对正常子宫内膜和基层组织的破坏，才能达到手术的目的。对于尚未生育的无蒂黏膜下肌瘤和壁间内突肌瘤，主张使用针状电极对瘤体“开窗”，通常在瘤体最突向子宫腔的部位划开瘤体包膜，识别肌瘤和包膜的界面，肌瘤组织为白色结节状，致密，而包膜组织灰红色，平滑柔软，配合缩宫素的应用使子宫收缩，肌瘤不断突向宫腔，在直视下切除瘤体组织，当切割的深度与子宫肌壁水平时，应注意剩余瘤体随着子宫收缩是否继续突向宫腔，术中切忌通过作用电极向子宫肌壁间掏挖切割肌瘤，少量残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死消融吸收，不能吸收消失的肌瘤如若再次突向宫腔，可以进行再次，甚至多次TCRM手术。
4.适可而止：
对于壁间内突肌瘤而言，因其根蒂埋藏在子宫肌壁间，瘤体表面被覆子宫肌壁组织，施术中应先行划开肌瘤表面的被覆内膜与肌壁组织，待肌瘤突向子宫腔内再进行切割。如若对肌瘤“开窗”后瘤体不向子宫腔内突入，不应强行在肌壁间深处“掏挖”肌瘤组织，以免发生穿孔。此时，应根据肌瘤的大小酌情选用其他方法治疗。
5.经验与技巧：
手术中促使肌壁间瘤体组织突入宫腔的方法：①缩宫素静脉注射或宫颈注射；②水压按摩，利用宫腔内压力的变化与电切镜喙部对瘤体的推顶作用，使灌流介质进入瘤体包膜形成“水垫效应”，迫使肌瘤与包膜分离，以减少术中出血(图15-6)。
6.子宫穿孔：
B超监护手术时，利用充盈的膀胱和子宫腔内的灌流介质形成的双相透声，可明确对肌瘤切割的深度与范围;腹腔镜监护时，可以直视看到子宫浆膜面的变化，局部瘀斑、青紫与出血，均应进行腹腔镜缝合。
7.气体栓塞：
是宫腔镜手术中严重且可能致命的并发症。宫腔镜手术中头低臀高位使心脏低于子宫水平，下腔静脉和右心房的压力明显低于子宫腔的压力，气体通过子宫腔内开放的静脉进入右心房，子宫腔的压力加快了气体进入静脉的速度，当进入气体量达到20ml时即可出现气体栓塞的症状，当气体量达到ml时可能危及生命。也有研究认为宫腔镜手术中空气栓塞与头低臀高体位无关，但无论如何，对气体栓塞需要预防:避免施术中头低臀高位，小心扩张宫颈管，镜体进入宫腔前排净进水管的空气，避免进水管内混入大量气体等。
图15-6 肌瘤开窗后水按摩，使瘤核突出肌壁
8.瘤腔止血：
无蒂黏膜下肌瘤或壁间内突肌瘤，瘤腔创面均较大，出血相对增多。对瘤腔的止血主张使用球囊压迫止血，将Foley导尿管置入术后宫腔，注入生理盐水充盈前端球囊，注水量依据宫腔大小而定，通常注入量为10～30ml，术后6～8小时取出球囊。
三、多发黏膜下肌瘤剔除术
（一）手术步骤
1～3同0型黏膜下肌瘤剔除术。
4.全面观察宫腔，确定宫腔内肌瘤的数目、部位、类型，通常按照由下向上的顺序逐个切除肌瘤(图15-7)。
5.如果宫腔内某个肌瘤较大影响视野，特别是0型肌瘤，也可以首先切除之;再按照Ⅰ型、Ⅱ型和肌壁间内突肌瘤先大后小的原则逐个切除。
6.检查宫腔形态及创面出血情况。
（二）术后处理
同0型、Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤与壁间内突肌瘤。
（三）手术风险与防治
同0型、Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤与壁间内突肌瘤。
图15-7 全面观察宫腔，确定宫腔内肌瘤的数目、部位、类型
（四）施术技巧与注意事项
1.充分利用B超的引导监护作用:
多发肌瘤对子宫腔形态影响较大，超声监护时声像图复杂不宜观察，应学会利用充盈的膀胱与宫腔内灌流介质形成的双向透声识别声像变化，在肌瘤切割前应做好肌瘤的全面定位。
2.术后防止粘连与抗感染措施:
由于肌瘤数目越多，创面大，不可避免会损伤正常内膜和肌壁组织;或有时瘤腔深大，出血引流不畅，增加感染机会。术后酌情子宫腔内预防粘连药物的应用或宫内节育器放置；抗生素的使用不可或缺。
四、宫颈黏膜下肌瘤剔除术
（一）手术步骤
1～3同0型黏膜下肌瘤剔除术。
4.宫颈以纤维结缔组织为主，平滑肌成分稀少，宫颈肌瘤大部分为带有根蒂，并且突入阴道/宫颈管内，可先以卵圆钳钳夹去除，再以环形电极修整根蒂部黏膜(图15-8，图15-9，图15-10)。
5.如若肌瘤根蒂部粗大，可以环状电极于宫颈肌瘤根蒂与宫颈管交界处稍下方，环绕肌瘤根蒂，分次电切根蒂，使根蒂变细再钳夹去除之(图15-11)。
6.再次检查宫颈管与子宫腔，注意创面出血与宫腔形态。
（二）术后处理
同“0型黏膜下肌瘤剔除术”；特别注意阴道出血量。
（三）手术风险与防治
宫颈部位特殊的组织结构使其一旦损伤不易通过收缩的方式止血，需要缝合止血。因此，对于深埋宫颈组织内的肌瘤，建议经阴道切开剔除缝合瘤腔处理。
（四）施术技巧与注意事项
1.宫颈黏膜下肌瘤切除时，应稍远离瘤蒂根部，在瘤蒂根部0.5～1.0cm处环形一周切断瘤蒂取出肌瘤，然后在直视下修整瘤蒂根部至与周围肌壁水平。
2.对于较大的宫颈肌瘤处理时，切忌直接钳夹瘤体向外牵拉，因肌瘤较大时，由于重力作用已将部分宫颈组织牵拉下移，强行牵拉很容易造成宫颈组织损伤。施术中首先明确肌瘤根蒂附着的部位、范围，通过环形电极切割逐步缩小肌瘤根蒂范围，待肌瘤根蒂变窄后再行钳夹，此时，肌瘤很容易从原位脱离，避免了宫颈组织损伤和大出血发生。
图15-8 宫颈肌瘤脱出宫颈口外
图15-9
A.肌瘤根蒂位于宫颈管左侧壁;B.切断宫颈肌瘤根蒂;C.切下的宫颈肌瘤
图15-10 修整根蒂部黏膜
图15-11 分次电切根蒂，使根蒂变细再钳夹去除
该内容摘自《子宫肌瘤》
本书简介：1.全书以阐述微无创医学的基本理论及介绍微无创治疗技术为侧重点，结合微无创技术的发展趋势，体现治疗的规范化。
2.各章节分别围绕“治疗——让病人受伤害更小”的微无创理念，体现微无创理念；纵向：层层递进，体现治疗的微创化、无创化。
3.结合患者需求、客观情况来细分每种治疗技术的适应症，体现治疗的个性化。
4.该书的性质虽然是一本医学专著，但是全书都以患者为本，体现了医疗的人文精神，所以别具一格地写作风格增加此书的可读性。
目录及电子书真容：左右滑动